Anamneza trebuie sa cuprinda date despre evolutia sarcinii, afectiuni ale mamei intimpul sarcinii, istoricul travaliului, nasterea si scorul APGAR, varsta gestationala, precum si un istoric si examen clinic al copilului pe aparate si sisteme.
Durata postului preoperator variaza in functie de varsta fiind cu atat mai importanta cu cat varsta si greutatea pacientului sunt mai mici, un post prelungit putand duce la o deshidratare semnificativa clinic precum si la hipoglicemie. Administrarea de lichide limpezi, ceai, suc de fructe intr-o cantitate de 4ml/kg pana inainte cu 2 -3 ore inainte de interventia chirurgicala faciliteaza golirea stomacului fara sa creasca pH-ul.

1.Premedicatie

Cine necesita premedicatie?

Varsta pacientului este cel mai important factor in luarea acestei decizii.
Sugarul mai mic de 9 luni este relativ indiferent la mediu suportand bine separatia de mama cu conditia ca cineva sa joace rolul unei "mame de substitutie".
Intre 1 si 3 ani copii sunt strans legati de parintii lor si nu vor sa fie separati. Multi insa sunt capabili sa fabuleze si accepta povestiri sau cantece, fiind reconfortati de prezenta jucariei sau obiectului favorit.
Intre 3 si 6 ani copilul este preocupat de integritatea sa corporala si are nevoie de asigurari in aceasta privinta. Dupa varsta de cinci ani poate intelege explicatiile date si devenind mai independent poate accepta sa-si parasesca parintii mai usor. Anxietatea poate fi diminuata dand copilului posibilitatea de a participa la evenimente (ex: sa isi tina masca la inductie) si explicandu-I ceea ce se intampla, explicatia in sine avand o valoare mai mare dacat acuratetea ei.
Intre 7 si 12 ani pacientii sunt capabili de operatii concrete si desi nu sunt in stare sa gandeasca abstract au o nevoie crescuta de explicatii si participare. Participarea este un factor foarte important insa trebuie deosebita de luarea deciziilor.
Adolescentii sunt pacienti foarte preocupati de corpul si independenta lor, fiind foarte susceptibili la pierderea controlului, trezirea in timpul operatiei, frica de moarte sau de a nu se mai trezi din anestezie. Pacientul trebuie sa primeasca explicatii clare in legatura cu ceea ce se va intampla si la acesta varsta ii trebuie respectata intimitatea.
Pacientii intre 1 si 7 ani beneficiaza cel mai mult de premedicatie si de prezenta parintilor la inductie, iar factorii de risc privind trauma psihica au fost identificatii ca fiind: absenta contactului cu spitalul in ziua dinaintea interventiei, o operatie anterioara, o personalitate in aparenta linistita dar inchisa in sine si dependenta.

Droguri folosite in premedicatie.

2.Echipament

1. Circuite anestezice
2. Sonde endotraheale
3. Masca laringiana
4. Monitorizare

1. Circuite anestezice.

Sistemele anestezice folosite la copii, indeosebi cei mici, sugari si nou nascuti, trebuie sa fi aiba urmatoarele caracteristici:
" Sa aiba rezistenta scazuta (cat mai putine valve sau deloc)
" Spatiul mort mic
" Constanta de timp mica
" Complianta scazuta
" Usoare
" Usor de folosit

		Cele mai folosite sisteme respiratorii la copii sub 12 - 15 Kg sunt Mapleson D (Bain , Kuhn) si Mapleson F (Jackson Rees ) (fig 1) Debitul de gaze proaspete (FGF) trebuie sa fie in timpul respiratiei spontane de 2,5 -3 ori mai mare decat minut volumul pacientului (150ml/Kg). Se mai poate calcula folosind formula 1000ml + 100ml/Kg sau folosind un debit de 3 l/min. pentru toti acesti pacienti. Figura 1: Clasificarea Mapleson a sistemelor respiratorii
		Balonul folosit pentru ventilatie trebuie sa aiba un volum apropiat de capacitatea vitala a pacientului, altfel existand riscul de barotrauma.

2. Sonde pentru intubatie

Infunctie de varsta si greutatea pacientului se ve alege sonda de intubatie si pipa guedel corespunzatoare. Este recomandabil sa se pregateasca mai multe sonde si pipe cu diferite dimensiuni care sa fie disponibile in momentul intubatiei. Alegerea unei pipe cu dimensiuni necorespunzatoare poate impiedica mentinerea libertatii cailor aeriene(fig.2)

Figura 2: Alegerea unei dimensiuni corecte a pipei Guedel

Pentru intubatie trebuie stiut ca distanta de la corzile vocale la carina este la nou nascut de 5 cm. In timpul intubatiei se folosesc ca reper markerii de la capatul sondei. Este bine a se introduce sonda cu cel de al doilea semn (marker) in dreptul corzilor vocale. La sugari si copii mici se poate folosi regula "varsta + 10cm" , la nou nascuti folosindu-se regula "1,2,3,4 - 7,8,9,10" (tabel 1). Exista mai multe tabele care ne pot orienta asupra profunzimii introducerii sondei (tabel2).

In terapia intensiva sau cand se anticipeaza o intubatie prelungita este recomandabil sa se verifice corectitudinea pozitiei sondei de intubatie printr-o radiografie toracica.

3. Masca laringiana

Masca laringiana se poate folosii foarte mult in anestezia pediatrica fiind indicata in toate situatiile unde anestezia clasica cu masca faciala este posibila., mai ales in cazul unei anestezii generale lejere asociata cu anestezie locoregionala. Contraindicatiile utilizarii ei sunt identice cu cele de la adult.

Marimea mastii Greutatea pacient Volum masca
1 Nou nascut - 6,5 Kg 2 - 4 ml
2 6,5 - 25 Kg 10 ml
2,5 20 - 30 Kg 15 ml
3 > 25 Kg 25 ml
4 Adult 35 ml


3.Monitorizare

1. Pulsoximetrie + stetoscop precordial
2. Capnografie
3. Presiunea arteriala
4. Temperatura centrala
5. Electrocardiograma
6. Curarizare

4.1.pulsoximetria
Acopera o mare parte din nevoile de monitorizare intrucat permite supravegherea atat a ventilatiei(saturatiaO2) cat si a circulatiei (ritmul cardiac si pulsul).
Pulsoximetria este deosebit de importanta deoarece copiii mici se desatureaza foarte repede avand un consum crescut de O2 , capacitatii reziduale functionale scazute, si volumului de inchidere crescut .
Cauzele de erori sunt diverse si includ : exces de lumina (lampa radianta infrarosu, lampa fluorescenta-bilirubina), senzor prea mare, miscare, intoxicatia cu oxid de carbon, coloranti vitali (albastru de metilen, indigocarmin), fistula arteriovenoasa, insuficienta tricuspidiana, hipotermie. Este preferabil ca locul de monitorizare sa fie preductal.
La nou nascut se urmareste mentinerea unei saturatii de 90 - 95%.

Stetoscopul precordial ne permite sa monitorizam ventilatia precum si activitatea cardiaca, o asurzire a zgomotelor cardiace putand fi datorata unei supradozari anestezice sau unei hipovolemii.

4.2.Capnometrie

Ne permite confirmarea intubatiei traheale, detectarea precoce a obstruarii sau deconectarii sondei, evaluarea debitului cardiac, relaxarea musculara si mai ales reglarea ventilatiei. La copiii mici este foarte important locul de masurare a gazelor expiratorii. Senzorii de adult montati "in serie" (la conectarea intre sonda de intubatie si circuitul anestezic) nu se pot folosii deoarece au un volum mare (cresc spatiul mort), sunt greoi si produc erori datorita amestecului intre gazele expirate (volum redus) si cele din sistemul respirator, adesea mare in sistemele fara reinhalare. La copii sub 12 Kg este indicata folosirea analizoarelor de gaze montate "in paralel" care masoara la distanta esantioane de gaze recoltate din curentul expirator. Locul cel mai bun de esantionare a gazelor expiratorii este la extremitatea distala a sondei de intubatie, existand sonde prevazute cu un astfel de port de aspirare. Sau se poate folosii un ac de 16-18 G scurtat si introdus in sonda la nivelul comisurii bucale.

4.3.Presiunea arteriala

Indeosebi la nou nascut si la sugar datorita sensibilitatii crescute a miocardului la efectul depresor al anestezicelor (halogenate), masurarea tensiunii arteriale este imperativa.

Presiunea arteriala noninvaziva.
Determinarea presiunii arteriale prin aceasta metoda se poate face prin metoda auscultatorie, palpatorie, sau prin plasarea distal de manseta a unui senzor Doppler sau pulsoximetru. Dimensiunea mansetei trebuie sa fie 1/2 sau 2/3 din lungimea bratului. O manseta prea mica va indica o presiune mai mare dacat cea reala
Presiunea arteriala invaziva
Indicatiile monitorizari invazive a tensiunii arteriale sunt identice cu cele de la adult.
Arterele cele mai utilizate sunt a.radiala, a.pedioasa, a.tibiala posterioara, a.ulnara, a.femurala, si a. ombilicala. Se prefera artera radiala drepta care este situata preductal, situatie folositoare mai ales in cazurile de persistenta a canalului arterial, cuarctatie de aorta si hernie diafragmatica.
Pentru punctionare se foloseste un cateter de 24 G pentru pacientii <1500g, un cateter de 22G pentru cei peste acesta greutate si un cateter de 20G pentru pacientii peste 5 ani.

4.4. Temperatura centrala
Este deosebit de importanta la nou nascut, sugar si copilul mic,depasind ca importanta electrocardiograma. Datorita suprafetei corporale mari in raport cu greutatea, copii si in special cei mici pierd mult mai multa caldura decat adultii.
Locurile de electie pentru masurarea temperaturii sunt: 1/3 inferioara a esofagului, nasofaringe si rect la pacientii peste 3Kg. Senzorii plasati in orofaringe sau hipofaringe pot da temperaturi eronate, iar senzorii rectali la pacientii sub 3 Kg pot provoca lezuni ale mucoasei rectale.

4.5 Electrocardiograma
Electrocardiograma nu aduce multe informatii suplimentare fata de metodele de monitorizare mentionate pana acum, insa este utila pentru determinarea ritmului cardiac si depistarea precoce a tulburarilor de ritm, si nu a ischemiei cum este cazul la adulti.
In mod obisnuit se foloseste derivatia D II care evidentiaza cel mai bine unda P.
Unda T este mai mare la copii si poate fi interpretata eronat ca si complex QRS, ceea ce va duce o dubla numaratoare a ritmului cardiac.
Modificarile segmentului S-T pot indica prezenta tulburarilor electrolitice, ischemiei, pericarditei sau miocarditei.

4.Droguri

2. Anestezice halogenate
3. Anestezice intravenoase
4. Miorelaxante
5. Morfinice

2. Anestezice halogenate

2.1.caracteristici fizicochimice

Trebuie mentionat ca la nou nascut si sugarul mic coeficientul de partitie sange/gaz al halotanului si isofluranului este mai mic decat la copilul mare , fenomen neobservat la celelalte anestezice. Acest fapt are implicatii asupra cineticii acestor halogenate care va fi modificata in functie de varsta.

Figure 3: efectul varstei asupra cineticii halotanului si isofluranului


2.2. metabolism si toxicitate

De procentul in care se metabolizeaza depinde productia de compusi toxici. Desfluranul, isofluraul si halotanul sunt descompusi in flor anorganic si ac. trifloroacetic. Sevofluranul este descompus in flor anorganic si hexaflorisoproanol (HFIP), care spre deosebire de ac. trifloroacetic are o toxicitate hepatica redusa.
Desfluranul are un metabolism minimal iar nivelurile serice de floruri dupa anestezia cu sevofluran la copil sunt comparabile cu cele de la adult. Nu s-au observat fenomene de toxicitate renala nici dupa atingerea concentratiei de 50m mol/L , nivel toxic in cazul metoxifluranului. S-au emis doua ipoteze care sa explice lipsa toxicitatii sevofluranului:
- o eliminare mult mai rapida a floruilor anorganice produse
- metabolizarea hepatica si nu renala a sevofluranului.

Figure 4: concentratia florurilor plasmatice in primele 6 ore dupa folosirea anestezicelor halogenate

2.3. Stabilitatea in calce sodata.

Atat desfluranul cat si sevofluranul reactioneaza cu absorbantii de CO2. Reactia cu desfluranul produce monoxid de carbon, iar cea cu sevofluranul produce un vinil-eter denumit Compus A ce s-a dovedit a fi toxic renal la soarece. Toxicitatea renala este datorata descompunerii compususlui A de catre b-lyasa, enzima prezenta in rinichi la soarece, insa aflata in concentratii de 10 ori mai scazuta in rinichiul uman, astfel incat nu s-a putut pune in evidenta efecte toxice renale chiar la pacientii cu afectare renala semnificativa.
Productia de Compus A este depinde de mai multi factori si anume:
- concentratia de sevofluran utilizata
- temperatura absorbantului
- natura absorbantului (productia de compus A este mai mare cu calce barita)
- debitul de gaze proaspete, cu debite scazute de gaze proaspete productia de compus A este crescuta.

Reglementarile FDA cer ca sevofluranul sa nu fie folosit cu debite de gaze prospete sub 2l/min, cerinta care nu este prezenta in Europa. In practica clinica, productia de compus A in cazul utilizarii debitelor scazute de gaze proaspete este maxima in primele 2 - 3 ore apoi tinde sa diminueze. Folosind un debit de gaze proaspete de 2l/min si o concentratie de sevofluran de 2,8% la copii intre 3 luni si 7 ani s-a gasit o concentratie de compus A de 5ppm la intubatie, concentratie care a ramas stabila scazand in a treia ora de anestezie. Aceasta scadere in timp a concentratiei de compus A este datorata cresterii concentratiei de apa din calcea sodata.

2.4. concentraia alveolara minimala (MAC)

Valoarea MAC variaza cu varsta, in principiu fiind mai crescuta la sugar (1 - 12luni), scazand apoi o data cu cresterea varstei.Cu exceptia sevofluranului valoarea MAC la nou nascuti la termen (0 - 1 luna) este mai scazuta decat la sugar, iar variatiile individuale sunt importante la aceasta varsta. La prematuri valoarea MAC este mai mica decat la nou nascutii la termen.



Varsta are efecte diferite asupra MAC-ului desfluranului si sevofluranului decat asupra halotanului si isofluranului. MAC-ul maxim (peak MAC) este atins la 1 - 6 luni pentru isofluran si halotan, la 6 - 12 luni pentru desfluran. Pentru sevofluran MAC-ul este similar pentru nou nascut si copilul intre 1 - 6 luni scazand apoi cu o cincime.
O alta particularitate legata de varsta este diferenta intre intre MAC-ul pentru nou nascut (mai scazut) si peak MAC. Aceasta diferenta este de 8% pentru desfluran, 0% pentru sevofluran si 15 - 20% pentru halotan si isofluran.



Utilizarea protoxidului de azot 60% reduce MAC-ul halotanului cu 60%, al isofluranului cu 40%, insa pentru desfluran si sevofluran reducerea este de numai 24% cu mult mai putin decat scaderea observata la adult. Acest fenomen nu are inca o explicatie.
In afara acestor diferente efectele varstei asupra MAC sunt constante si anume sugarii au valoarea MAC maxima cu aproximativ 60% mai mare dacat a adultilor, iar la scolari aceasta este cu 25 - 35% mai mare.

2.5. farmacocinetica

Cinetica anestezicelor halogenate este influentata de ventilatia alveolara, debitul cardiac, debitele regionale si solubilitatea fiecarui agent anestezic.
La copil ventilatia alveolara este crescuta, raportul acesteia fata de capacitatea reziduala functionala este mai mare , proportia compartimentelor bogat vascularizate este mai mare, iar indexul cardiac este crescut fata de adult. Din aceste motive captarea anestezicelor halogenate este mai crescuta la copii si in special la cei mici.
O alta particularitate legata de varsta este scaderea coeficientului de partitie sange/gaz pentru halotan si isofluran la prematuri si sugari.

2.6.efecte asupra sistemului respirator

Desfluranul si isofluranul nu sunt indicate pentru inductia inhalatorie datorita mirosului iritant.
Toate anestezicele halogenate scad volumul curent, halotanul crescand frecventa respiratorie. Celelalte halogente cresc frecventa respiratorie pana la valoarea de1 MAC , dupa aceea ramanand constanta sau scazand usor. Sevofluranul diminua intr-o mai mica masura decat halotanul participarea toracelui la respiratie, astfel incat respiratia diafragmatica observata la halotan la concentratii de peste 1MAC nu va fi asa de evidenta in cazul sevofluranului.

2.7. efecte asupra sistemului cardiovscular

Toate anestezicele halogenate scad contractilitatea miocardica si presiunea arteriala, dar halotanul si enfluranul au efectul inotrop negativ cel mai important. La copii mici si sugari acest efect inotrop negativ este mai pronuntat, iar diferentele intre diferitele anestezice haloganate se sterg.

. Tabel 1: incidenta hipotensiunii la 1 MAC sevofluran

Presiunea arteriala este deasemenea scazuta de catre toate anestezicele halogenate in principal prin vasodilatatie pentru desfluran, sevofluran si isofluran si prin efect inotrop negativ pentru halotan. La nou nascut scadera de presiune arteriala este mai pronuntata decat la copilul mare ( tabel 1).
Si in cazul desfluranului se observa o scadere a presiunii arteriale pentru toate varstele cu exceptia inductiei sau a cresterii rapide a concentratiei inhalatori cand se observa o crestere a presiunii arteriale
Ritmul cardiac nu este influentat de sevofluran sau creste usor la pacientii in varsta de peste 3 ani, iar desfluranul creste ritmul cardiac la inductie, la cresterea rapida a concentratiei, sau la valori de peste 1 MAC. La nou nascut si la sugar scaderea presiunii arteriale nu duce la cresterea ritmului cardiac, ceea ce arata ca raspunsul baroreflex este inhibat de toate anestezicele halogenate.
Desfluranul si sevofluranul nu potenteaza efectele aritmogene ale adrenalinei si nu scad conducerea atrioventriculara spre deosebire de halotan.

2.8.efecte pe sistemul nervos central

Efectele desfluranului si isofluranului asupra SNC sunt foarte apropiate de cele ale isofluranului. Ele scad rezistenta vasculara cerebrala si consumul de oxigen nemodificand debitul sanguin cerebral pana la concentratii de 1MAC.
Au fost observate descarcari electrice la doi pacienti epileptici la care s-a folosit sevofluran. La concentratia de 2MAC este suprimata activitatea EEG


2.9. efecte neuromusculare

Desfluranul si sevofluranul potentializeaza efectele relaxantelor neuromusculare nondepolarizante mai mult decat isofluranul si mult mai puternic decat halotanul.
Toate anestezicele halogenate sunt susceptibile sa declanseze hipertermia maligna la pacienti susceptibili. Pana in prezent au fost descrise doua cazuri de hipertermie maligna la sevofluran.

2.10.inductia anesteziei

Desfluranul este un agent iritant necorespunzator inductiei inhalatori. Incidentele intalnite au o frecventa mai mare dacat la isofluran (tuse 36-82%, apnee 29-50%, laringospasm 30-53%, desaturare 8-24%). Premedicatia sau folosirea N2O nu reduc incidenta complicatiilor. Datorita mirosului iritant si a incidentelor intalnite, viteza de inductie este similara cu cea a halotanului.
Sevofluranul asigura o inductie blanda si usoara ce se poate face cu concentratii progresiv crescande sau cu o singura respiratie (capacitate vitala) in concentratie de 7% +N2O. In comparatie cu halotanul se obtine o inductie in medie cu 0,3-0,9 min mai rapida. Pe grupe de varsta cresterea progresiva a concentratiei duce la pierdera reflexului ciliar in 0,8-1,3 min. pentru nou nascuti si copii mai mari si in 1,8-2,5 min. la adult. In cazul inductiei printr-o singura respiratie se obtine pierderea reflexului ciliar in 0,8 min la copilul mic si adolescent si in 0,9-1,4 min la adult. Timpul de la aplicarea mastii la intubatie este de 2-3 minute la copilul mic si de 4-6 minute la scolar. Inductia mai rapida este legata de solubilitatea scazuta a sevofluranului si echilibrarea sa mai rapida in sistemul respirator.


2.11. trezirea din anestezie

Desfluranul asigura la adult o trezire imediata mai rapida decat propofolul sau isofluranul. La copil comparatia este facuta cu halotanul fata de care trezirea este mai rapida cu aproximativ 50%. Timpul de trezire este similar de la sugar la adolescent fiind in medie de 6 minute pentru deschiderea ochilor si de 30 min. pentru trezirea completa dupa o anestezie cu desfluran de o ora.
Pentru sevofluran timpul de trezire imediata este cu 50-100% mai rapid decat pentru halotan dupa o anestezie de scurta sau lunga durata

Scorul Aldrete este mai bun in primele 30 minute pentru sevofluran decat pentru halotan. Timpul pana la orientare este cu 30-50% mai rapid pentru sevofluran fata de halotan
Testele psihomotorii efectuate la 1 ora si 6 ore dupa anestezie sunt deasemenea mai bune in cazul sevofluranului decat pentru halotan.
Datorita revenirii rapide la nociceptie in cazul sevofluranului este necesara instituirea precoce a unor masuri corespunzatoare de analgezie in caz contrar agitatia postoperatorie fiind intalnita la 27% din pacienti pentru sevofluran si 17% pentru halotan. Incidenta acestor fenomene este redusa la 7% pentru ambele anestezice in cazul folosirii unei analgezii corespunzatoare.
In concluzie sevofluranul este singurul competitor al halotanului in anestezia pediatrica avand ca avantaje o inductie rapida si blanda, o trezire (precoce si tardiva) mai rapida, si mai putine reactii aderse in special cardiovasculare. Trebuie insa sa se tina cont de potentarea mai puternica a relaxantelor nedepolarizante si de necesarul unei analgezii postoperatorii de calitate

4.Relaxantele musculare

4.1.Relaxantele musculare nedepolarizante

Farmacocinetica

Modificarile farmacocinetice in functie de varsta sunt comparabile intre ele pentru diferitele relaxante si sunt legate de proprietatile lor fizicochimice. Fiind molecule hidrosolubile si ionizate la pH-ul plasmatic, volumul lor aparent de distributie va fi apropiat de volumul sectorului extracelular. Astfel pentru d-tubucurarina acesta va fi de 740 ml/kg la nou nascut, 520 ml/kg la sugar , 405 ml/kg la copilul mai mare, si 309 ml/kg la adult. Modificari similare s-au gasit si pentru vecuronium si atracurium care au un volum de distributie cu 35% mai mare la sugar comparativ cu adultul. Fata de aceste modificari clearace-ul acestor substante pare sa varieze foarte putin cu varsta, ceea ce face ca timpul de injumatatire sa fie mai mare la nou nascut si sugar fata de adult pana la varsta de trei ani. Cresterea volumului de distributie este compensata de o sensibilitate mai mare la relaxantele non-depolarizante in primele luni de viata, astfel incat doza necesara va ramane neschimbata fata de adult., iar prelungirea duratei curarizarii in primele luni de viata este explicata de cresterea timpului de injumatatire.

Farmacodinamie

Sensibilitatea crescuta a sugarilor si mai ales a celor mai mici de trei luni poate fi explicata prin mai multe mecanisme: inervatia polineuronala dispare in primele luni de viata si receptorii colinergici sunt inlocuiti cu cei de tip adult. In paralel viteza de conducere creste prin mielinizarea fibrelor la fel ca si cantitatea de acetilcolina disponibilala nivelul jonctiunii neuromusculare. In afara de aceasta actiune mai intensa a curarelor in primele luni de viata, trebuie notata si o variabilitate mai mare a raspunsului.



Doza de vecuronium necesara pentru depresia cu 50% a unui singur twich este de 25 g/kg la sugar , de 45 g/kg la copil si 33 g/kg la adolescent. Recuperarea/ revenirea la 90% pentru un singur twich este de 73 min la sugar, 35 min la copil si 53 min la adult. Timpul de instalare a efectului este mai scurt la sugar ceea ce poate fi explicat prin debitul cardiac mai crescut fata de adult.
Rocuronium la doza de 0,6 mg/kg (aprox 2 x ED50) are un timp de instalare a efectului de 1 minut insa efectul va fi mai lung la sugar fata de copilul mic. ED50 este la sugar de 225 g/kg fata de 402 si 349 g/kg la copil si respectiv adult.
Mivacurium are un timp de instalare de 1,5-2 min. mai scurt decat la adult (2-2,5 min) iar durata de actiune este de aproximativ 10 minute la doza de 0,15 mg/kg. ED95 este de 65 g/kg, 95 g/kg si 81 g/kg pentru sugar, copil si respectiv adult. Timpul de revenire T1 la 90% este de 9-10 minute la sugar fata de 14 min la adult. Dozele de perfuzie necesare mentinerii blocului sunt aproximativ duble la sugari si copii decat la adulti (13,7 si 15,8 si respectiv 6 g/kg/min). Aceste doze sunt reduse in medie cau 20-30% daca se folosesc anestezice volatile.

4.2 Relaxante musculare depolarizante - succinilcolina

Succinilcolina are un volum de distributie foarte mare in sectorul extracelular astfel incat administrarea ei in doza de 0,5 mg/kg va produce o depresie a twich-ului de 69% la sugar, de 84% la copil si de 100% la adult. Atunci cand doza este calculata in functie de suprafata corporala, o doza de 40mg/m2 va produce un efect constant pentru toate varstele, existand o stransa relatie intre volumul sectorului extracelular si suprafata corporala. Doza folosita la nou nascut si sugar este de 2 mg/kg, iar la copilul peste 1 an este de 1,5 mg/kg.
Desi in primele luni de viata nivelul pseudocolinesterzelor este redus cu 50% , concentratia lor plasmatica este suficienta pentru a permite o hidroliza rapida a succinilcolinei fara riscul de a produce o actiune prelungita.
In cazul administrarii continue tahifilaxia apare la doze de 3 - 4mg/kg iar blocul de faza a 2-a la doze de aproximativ 4 - 5 mg/kg cu o larga variabilitate interindividuala.
Ca reactii aderse bradicardia sinusala este mult mai frecventa la copil, indeosebi nou nascut si sugar, decat la adult si este in general prevenita prin administrarea de atropina. Fasciculatiile sunt rar intalnite sub varsta de trei ani, ca si cresterea presiunii intragastrice care rar depaseste 4 cmH2O. Hiperkaliemia este constanta, iar mioglobinemia apare in aproximativ 8% din cazuri chiar si in absenta fasciculatiilor musculare.

4.3 Neostigmina

Volumul aparent de distributie al neostigminei nu variaza cu varsta, dar clearance-ul este mai mare la sugar (13,6 ml/kg/min) si copil (11,1ml/kg/min) decat la adult (9,6ml/kg/min), iar din acest motiv timpul de injumatatire de eliminare este mai scurt la sugar (39 min) si copil (48 min) dacat la adult (67min). O doza e neostigmina de 30 g/kg la sugar sau copil are un efect comparabil cu al unai doze de 40 g/kg la adult. Viteza de decurarizare dupa injectarea de neostigmina depide de gradul de recuperare al blocului in momentul injectarii neostigminei. Astfel in cazul folosirii de curare cu durat intermediara de actiune neostigmina se injecteaza dupa ce stimularea "single twich" este de 10% din valoarea de control, sau cel putin doua raspunsuri la stimularea "train of four". Decurarizarea mai rapida la copil dacat la sugar sau adult este rezultatul recuperarii spontane mai rapide la acesta grupa de varsta.

5. Opioide

Noul nascut are o sensibilitate crescuta la analgezicele opioide ceea ce poate fi explicat prin mai multe mecanisme: imaturitatea barierei hematoencefalice si prezenta intr-un raport diferit a receptorilor 1 si 2. Receptorii 2 cu afinitate slaba si raspunzatori de depresia respiratorie sunt prezenti de la nastere, in timp ce receptorii 1 cu afinitate mare si raspunzatori de analgezie sunt rari la nastere si ating 50% din valorile adultului la 15 zile de viata. Altfel spus nou nascutul va fi mai sensibil la efectele depresoare respiratorii decat la efectele analgetice ale opioidelor. Datorita imaturitatii hepatice clearance-ul opioidelor este mai scazut si deci timpul de injumatatire de eliminare este mai crescut. Un alt factor ce poate fi luat in considerare este legarea mai slaba de proteine pentru opioidele liposolubile ceea ce face ca fractia libera/activa sa fie mai mare.

5.1. Morfina

Morfinic hidrosolubil, este mai slab legata de proteinele plasmatice la nou nascut (18-22%) decat la adult (30-40%). Clearance-ul morfinei este dependent de debitul sanguin hepatic si de rata de glucuronoconjugare care pot fi scazute la nou nascut.
Timpul de injumatatire de eliminare al morfinei este prelungit la nou nascut (6,8 ore) fata de adult (2 ore), iar la prematurul cu varsta gestationala de sub 30 de saptamani timpul de injumatatire este si mai lung (10 ore). Dupa varsta de trei luni caile metabolice se matureaza , iar clearance-ul plasmatic al morfinei il atinge si chiar il depaseste pe cel al adultului

Morfina trebuie utilizata cu foarte mare precautie la sugarul cu varsta mai mica de o luna datorita riscului crescut de epresie respiratorie. La aceasta varsta se recomanda doze de 5 - 10 g / kg / ora, fara a depasi 15 g / kg / ora.
Dupa varstade trei luni se recomanda urmatoarele doze:

5.2. Fentanyl

Fentanylul este o substanta foarte liposlubila, puternic legata de proteine si de hematii, eliminarea sa fiind strans legata de debitul saguin hepatic si de modificarile de distributie legate de varsta.
Timpul de injumatatire de eliminare este de 17 ore la prematur si 4,9 ore la nou nascut, mai lung decat la copilul mare si adult (3,7 ore). Prematurul are un clearance plasmatic foarte slab (<4 ml/ kg/ min) astfel incat timpul de injumatatire este lung insa si foarte variabil, intre 6 si 32 de ore. In perioada neonatala riscul de depresie respiratorie este prelungit.
La sugarul de peste 3 luni si la copilul mai mare clearance-ul este mai mare decat la adult (30,6 fata de 18 ml/ kg/ min), astfel incat timpul de injumatatire de eliminare ese mai scurt (68 min. fata de 121 min.). S-a demonstrat ca peste varsta de trei luni sugarii nu sunt expusi unui risc mai mare de depresie respiratorie decat adultii.
O doza de 2 g/kg este deobicei folosita inainte de intubatia traheala pentru a diminua raspunsul adrenergic. O doza de 5-10 g/kg permite detubarea postoperatorie. In perioada neonatala fentayl-ul se poate folosi ca singur agent anestezic in doza de 12,5 - 50 g/kg, puandu-se astfel evita efectele negative cardiovasculare ale agentilor halogenati. Pentru calea peridurala doza este de 1 g/kg. In terapia intensiva se poate incepe cu o doza de 4 g/ kg/ ora

5.3. Alfentanil

Liposolubilitatea alfentanil-ului este usor scazuta fata de cea a fentanyl-ului, iar legarea sa de proteinele plasmatice este de 88 - 95%, ceea ce face ca volumul sau de distributie sa fie de sase ori mai scazut decat al fentanyl-ului, si deci un timp de injumatatire de eliminare mai scurt (90 min la adult). La copilul inre 4 si 8 ani volumul de distributie este scazut fata de adult (163 ml/kg fata de 457 ml/kg ) in timp ce clearance-ul este acealsi ceea ce face ca timpul de injumatatire de eliminare sa fie mai scurt la aceasta grupa de varsta ( 40 min) fata de adult ( 90 min). La nou nascutul la termen timpul de injumatatire de eliminare esta crescut (146 min) datorita cresteriii volumului aparent de distributie (1230 ml/kg). Acest fapt poate fi exlicat prin fractia libera crescuta datorata scaderii legarii de proteinele plasmatice, 1-glicoproteina fiind scazuta in primele luni de viata. La prematur timpul de injumatatire de eliminare este mult crescut (525 min) prin clearance-ul scazut si volumul de distributie crescut
Datorita duratei scurte de actiune alfentanil-ul este interesant de utilizat in chirurgia ambulatorie. Potenta sa este de 7 - 10 ori mai scazuta decat a fentanyl-ului. La inductie se poate folosi o doza de 20 -40 g/ kg, iar reinjectarile de 20 g/ kg la intervale de aproximativ 20 minute. In perfuzie continua ritmul este de 1 - 2 g/ kg/ min.

5.3. Sufentanil

sufentanilul este de 5 - 10 ori mai potent decat fentanyl-ul si puternic legat de proteine (93,5%). La nou nascut datorita cantitatii scazute de 1-glicoproteina fractia libera poate atinge 20%. Volumul de distributie crescut si clearance-ul scazut fac ca timpul de injumatatire de eliminare sa fie prelungit.
Doze de inductie sunt de 0,2-0,5 g/ kg , iar reinjectarea de 0,1-0,2 g/ kg, sau in perfuzie continua de 0,3-1 g/ kg/ ora.
In chirurgia cardiaca are avantajul unei stabilitati cardiovasculare mai bune si un timp de injumatatire de eliminare mai scurt decat al fentanyl-ului. Dozele folosite sunt de 10-25 g/ kg urmate de perfuzie a 2 g/ kg/ ora

5.4. Remifentanil

Remifentanil-ul
Remifentail-ul este legat de proteine in proportie de 75% si are un volum central de distributie de 100 ml/ kg, iar volumul de distributie la echilibru (steady-state) este de 350 ml/ kg. Clearance-ul la adultii tineri este de 40 ml/ kg/ min. Nu elibereaza histamina si este metabolizat de esterazele nespecifice sanguine si tisulare. In ceea ce priveste analgezia, remifentanil-ul are o potenta usor scazuta fata de a fentanyl-ului, insa semnificativ mai mare decat a alfentanil-ului (de 16 ori mai potent ca alfentanil-ul)